Eu, (.........................), (..............................), (Nacionalidade), (Estado Civil), (Profiss�o), Carteira de Identidade n� (.............................), C.P.F. n� (..........................), Carteira de Trabalho n� (...............), s�rie n� (........), residente e domiciliado na Rua (..........................), n� (...), bairro (.............), Cep (...................), Cidade (..........................), no Estado (....), empregado da Empresa (................), com sede em (..............), na Rua (..............................), n� (....), bairro (.................), Cep (......................), no Estado (.....), inscrito no C.N.P.J. sob o n� (..........), e no Cadastro Estadual sob o n� (.........), recebi da mesma (.......) vales�transporte, totalizando R$ (......) (valor expresso), no valor de R$ (......) (valor expresso) cada, que me � concedido antecipadamente para utiliza��o efetiva em despesas de deslocamento resid�ncia-trabalho e vice-versa(1).

Do per�odo de utiliza��o

Os vales-transporte recebidos ser�o utilizados no per�odo de:

Inicio: (..../...../......);

Termino: (...../....../.....).

(local, data e ano).

(nome e assinatura do empregado)

Notas:

1. Nos termos do art. 2� e art. 5� do Decreto n� 95.247, o vale-transporte constitui benef�cio que o empregador antecipar� ao trabalhador para utiliza��o efetiva em despesas de deslocamento resid�ncia-trabalho e vice-versa, sendo vedado ao empregador substituir o vale-transporte por antecipa��o em dinheiro ou qualquer outra forma de pagamento.